20 років ми працюємо для Вас!

Консультація за телефонами:

(050) 450-77-72

(050) 341-06-91

(067) 522-50-57

(067) 522-48-86

ЗАЯВА про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

_________________________________________

_________________________________________

               (повне найменування органу соціального захисту

населення, підприємства, сервісного центру)

  _________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

_________________________________________

місце проживання (зареєстроване): _________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне): _________________________________________

 

 

ЗАЯВА*

про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, __________________________________________________________________________________________,

                                                                                  (П. І. Б.)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ № ________________,

виданий ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

                                                                                (ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації ______________________

                                                                                                             (найменування виробу)

______________________________________________________________________________________________

уповноваженій мною особі ________________________________________________________________,

                                                                                                  (П. І. Б. уповноваженої особи)

 

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) ___ № ____, виданий _____

____________________________________________________________________________________________,

                                                                             (ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

            ________________________                      _________________________________________

                               (дата)                                                                                           (підпис, П. І. Б.)

Я, __________________________________________________________________________________________,

                                                               (П. І. Б. уповноваженої особи)

 згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації ______________________________________

                    (найменування виробу)

для передання його _____________________________________________________________________

(П. І. Б.)

      ________________________________         ____________________________________

                                   (дата)                                                                        (П. І. Б. уповноваженої особи)

 

Технічний засіб реабілітації видано ____  __________ 20___ р. на підставі акта № ____.

____________ /_________________________________ Отримав(ла) ________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                   (підпис уповноваженої особи)

 

 ------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------

Технічний засіб реабілітації видано ___ ___________ 20___ р. на підставі акта № _____.

____________ /______________________________ Отримав(ла) ____________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                        (підпис уповноваженої особи)

 

Відгуки

Шановні працівники товариства "Друкмаш-центр"! Щиро вдячні вам всім за коляску. Це для хворої людини та її родини єдине джерело пересування.Ми дуже задоволені коляскою. Хай вас Бог береже і дарує мир та спокій! З повагою, родина Лещічиних.

Олександр

14.07.2022

Знову отримав ДККС 1-02-43 .В листопаді 2020 року. Знову такоїж моделі та якості. Плавно йде можна абсолютно спокійно проїхати 20-30 км. Дякую заводу Друкмашцентр.

Анатолій

06.03.2021

Абсолютно нормальний комфортний візок. Витримує поїздки по 20-30 км і більше. Дуже зручний і практичний в користуванні. З 2010 року замовляю ніяких претензій зовсім .

Анатолій Кріпак

31.01.2019