_________________________________________
_________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту
населення, підприємства, сервісного центру)
_________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
_________________________________________
місце проживання (зареєстроване): _________________________________________
місце проживання/перебування (фактичне): _________________________________________
ЗАЯВА*
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою
Я, __________________________________________________________________________________________,
(П. І. Б.)
документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ № ________________,
виданий ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
(ким, дата)
місце проживання (зареєстроване): ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
місце проживання/перебування (фактичне): ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації ______________________
(найменування виробу)
______________________________________________________________________________________________
уповноваженій мною особі ________________________________________________________________,
(П. І. Б. уповноваженої особи)
документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) ___ № ____, виданий _____
____________________________________________________________________________________________,
(ким, дата)
місце проживання (зареєстроване): _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
місце проживання/перебування (фактичне): ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________ _________________________________________
(дата) (підпис, П. І. Б.)
Я, __________________________________________________________________________________________,
(П. І. Б. уповноваженої особи)
згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації ______________________________________
(найменування виробу)
для передання його _____________________________________________________________________
(П. І. Б.)
________________________________ ____________________________________
(дата) (П. І. Б. уповноваженої особи)
Технічний засіб реабілітації видано ____ __________ 20___ р. на підставі акта № ____. ____________ /_________________________________ Отримав(ла) ________________ (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис уповноваженої особи)
|
------------------------------------------(лінія відрізу)------------------------------------------------- |
Технічний засіб реабілітації видано ___ ___________ 20___ р. на підставі акта № _____. ____________ /______________________________ Отримав(ла) ____________________ (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис уповноваженої особи) |
Дуже задоволений кріслом колісним!Дякую Вам!
Олександр
11.01.2024
Шановні працівники товариства "Друкмаш-центр"! Щиро вдячні вам всім за коляску. Це для хворої людини та її родини єдине джерело пересування.Ми дуже задоволені коляскою. Хай вас Бог береже і дарує мир та спокій! З повагою, родина Лещічиних.
Олександр
14.07.2022
Знову отримав ДККС 1-02-43 .В листопаді 2020 року. Знову такоїж моделі та якості. Плавно йде можна абсолютно спокійно проїхати 20-30 км. Дякую заводу Друкмашцентр.
Анатолій
06.03.2021