_________________________________________

_________________________________________

               (повне найменування органу соціального захисту

населення, підприємства, сервісного центру)

  _________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

_________________________________________

місце проживання (зареєстроване): _________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне): _________________________________________

ЗАЯВА*

про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, __________________________________________________________________________________________,

                                                                                  (П. І. Б.)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ № ________________,

виданий ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

                                                                                (ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації ______________________

                                                                                                             (найменування виробу)

______________________________________________________________________________________________

уповноваженій мною особі ________________________________________________________________,

                                                                                                  (П. І. Б. уповноваженої особи)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) ___ № ____, виданий _____

____________________________________________________________________________________________,

                                                                             (ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

            ________________________                      _________________________________________

                               (дата)                                                                                           (підпис, П. І. Б.)

Я, __________________________________________________________________________________________,

                                                               (П. І. Б. уповноваженої особи)

 згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації ______________________________________

                    (найменування виробу)

для передання його _____________________________________________________________________

(П. І. Б.)

      ________________________________         ____________________________________

                                   (дата)                                                                        (П. І. Б. уповноваженої особи)