20 років ми працюємо для Вас!

Консультація за телефонами:

(050) 457-58-11

(096) 305-81-40

ЗАЯВА про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

_________________________________________

_________________________________________

               (повне найменування органу соціального захисту

населення, підприємства, сервісного центру)

  _________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

_________________________________________

місце проживання (зареєстроване): _________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне): _________________________________________

 

 

ЗАЯВА*

про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, __________________________________________________________________________________________,

                                                                                  (П. І. Б.)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ № ________________,

виданий ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

                                                                                (ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації ______________________

                                                                                                             (найменування виробу)

______________________________________________________________________________________________

уповноваженій мною особі ________________________________________________________________,

                                                                                                  (П. І. Б. уповноваженої особи)

 

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) ___ № ____, виданий _____

____________________________________________________________________________________________,

                                                                             (ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

            ________________________                      _________________________________________

                               (дата)                                                                                           (підпис, П. І. Б.)

Я, __________________________________________________________________________________________,

                                                               (П. І. Б. уповноваженої особи)

 згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації ______________________________________

                    (найменування виробу)

для передання його _____________________________________________________________________

(П. І. Б.)

      ________________________________         ____________________________________

                                   (дата)                                                                        (П. І. Б. уповноваженої особи)

 

Технічний засіб реабілітації видано ____  __________ 20___ р. на підставі акта № ____.

____________ /_________________________________ Отримав(ла) ________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                   (підпис уповноваженої особи)

 

 ------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------

Технічний засіб реабілітації видано ___ ___________ 20___ р. на підставі акта № _____.

____________ /______________________________ Отримав(ла) ____________________

(підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                        (підпис уповноваженої особи)

 

Відгуки

Абсолютно нормальний комфортний візок. Витримує поїздки по 20-30 км і більше. Дуже зручний і практичний в користуванні. З 2010 року замовляю ніяких претензій зовсім .

Анатолій Кріпак

31.01.2019

В цілому коляска ДККС-2-01-46 дуже зручна, мені 55 років, у мене немає обох ніг, та я з легкістю (навіть з самої землі) забираюся на неї сам (абсолютно без сторонньої допомоги) для мене це дуже важливо! А плавні гальма дуже потрібні, я мещкаю де дорога похило йде вниз і раніше приходилось "гальмувати" самими тягами, та це приводило до зайвої трати сил, ту відстань, яку я долав 1 раз, зараз під ряд можу зробити 3 (три!!!) рази під ряд без особої втоми. Це ще завдяки регулювання тагою, я її назвав "коробка передач", не жаль вона фіксована, та може ваші інженери можуто щось придумати для швидкого переключення, так би мовити на ходу. Дякую за ваші розробки для інвалідів!

Володимир Лопатін

03.08.2017

Дякуємо за візок.Чоловік дуже задоволений, він легко володіє управлінням візка на вулиці,що дуже важливо для людини з обмеженими можливостями.

Ольга

22.02.2017