_________________________________________
_________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту
населення, підприємства, сервісного центру)
_________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
_________________________________________
місце проживання (зареєстроване): _________________________________________
місце проживання/перебування (фактичне): _________________________________________
ЗАЯВА*
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою
Я, __________________________________________________________________________________________,
(П. І. Б.)
документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ № ________________,
виданий ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
(ким, дата)
місце проживання (зареєстроване): ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
місце проживання/перебування (фактичне): ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації ______________________
(найменування виробу)
______________________________________________________________________________________________
уповноваженій мною особі ________________________________________________________________,
(П. І. Б. уповноваженої особи)
документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) ___ № ____, виданий _____
____________________________________________________________________________________________,
(ким, дата)
місце проживання (зареєстроване): _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
місце проживання/перебування (фактичне): ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________ _________________________________________
(дата) (підпис, П. І. Б.)
Я, __________________________________________________________________________________________,
(П. І. Б. уповноваженої особи)
згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації ______________________________________
(найменування виробу)
для передання його _____________________________________________________________________
(П. І. Б.)
________________________________ ____________________________________
(дата) (П. І. Б. уповноваженої особи)
Технічний засіб реабілітації видано ____ __________ 20___ р. на підставі акта № ____. ____________ /_________________________________ Отримав(ла) ________________ (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис уповноваженої особи)
|
------------------------------------------(лінія відрізу)------------------------------------------------- |
Технічний засіб реабілітації видано ___ ___________ 20___ р. на підставі акта № _____. ____________ /______________________________ Отримав(ла) ____________________ (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи) (підпис уповноваженої особи) |
Абсолютно нормальний комфортний візок. Витримує поїздки по 20-30 км і більше. Дуже зручний і практичний в користуванні. З 2010 року замовляю ніяких претензій зовсім .
Анатолій Кріпак
31.01.2019
В цілому коляска ДККС-2-01-46 дуже зручна, мені 55 років, у мене немає обох ніг, та я з легкістю (навіть з самої землі) забираюся на неї сам (абсолютно без сторонньої допомоги) для мене це дуже важливо! А плавні гальма дуже потрібні, я мещкаю де дорога похило йде вниз і раніше приходилось "гальмувати" самими тягами, та це приводило до зайвої трати сил, ту відстань, яку я долав 1 раз, зараз під ряд можу зробити 3 (три!!!) рази під ряд без особої втоми. Це ще завдяки регулювання тагою, я її назвав "коробка передач", не жаль вона фіксована, та може ваші інженери можуто щось придумати для швидкого переключення, так би мовити на ходу. Дякую за ваші розробки для інвалідів!
Володимир Лопатін
03.08.2017
Дякуємо за візок.Чоловік дуже задоволений, він легко володіє управлінням візка на вулиці,що дуже важливо для людини з обмеженими можливостями.
Ольга
22.02.2017